がんゲノム医療外来お申し込み
以下を島根大学医学部附属病院 地域医療連携センターへFAX送信後、郵送をお願いします。
- がんゲノム医療外来予約申込書 【PDF】【Word】
- 診療情報提供書
- 病理検体（提供可能な場合）
- C-CAT登録情報 【Excel】（診療情報提供書原本と一緒に郵送してください）
- 看護情報提供書 【Word】（診療情報提供書原本と一緒に郵送してください）
※看護情報提供書は各御施設の書式でもかまいません（下記の内容について記載をお願いいたします）
・主治医からの病状・今後の方針などの説明内容
・病状・今後の治療方針についての患者・家族の認識
・患者・家族が療養生活で大切にしていること
・今後の療養生活の希望
・家族背景・キーパーソン
書類送付先
島根大学医学部附属病院 地域医療連携センター
住所：〒693-8501 出雲市塩冶町89-1
FAX：0853-20-2063
がんゲノム医療外来の予約申し込みをいただいた医療機関へ予約日時をご連絡します。
担当医との調整により予約日が決まりますので、ご連絡までに数日いただく場合があります。